Inschrijvingsformulier vormingsdagen/informatiesessies ouderenzorg

Privégegevens

Naam: *

Voornaam: *

Straat + nummer/bus: *

Postcode: *

Gemeente: *

Telefoon/Gsm: *

E-mailadres: *

Werkgegevens

Ziekenhuis/organisatie:

Adres ziekenhuis/organisatie::

Postcode ziekenhuis/organisatie:

Gemeente ziekenhuis/organisatie:

Telefoon ziekenhuis/organisatie:

E-mail ziekenhuis/organisatie:

Facturatiegegegevens

Enkel in te vullen indien verschillend van "Werkgegevens"

Naam facturatie:

Adres facturatie:

Postcode facturatie:

Gemeente facturatie:

Ik schrijf in voor:

Valpreventie - 21/09/2010 - 25€ (KHM1011/VAL01)

Kwaliteit en kwaliteitsbewaking - 12/10/2010 - 25€ (KHM1011/KWAL01)

Knuffelcursus - 26/10/2010 - 25€ (KHM1011/KNUF01)

Zorgrprogramma geriatrie - 26/10/2010 - 25€ (KHM1011/ZORG 01)

Malnutritie - 30/11/2010 - 25€ (KHM1011/MAL01)

Ergotherapie in de ouderenzorg - 11/01/2011- 25€ (KHM1011/ERGO01)

Communicatie met/in de thuiszorg - 25/01/2011- 25€ (KHM1011/COM01)

Diabetes bij ouderen - 1/02/2011- 25€ (KHM1011/DIA01)

Therapie-ontrouw - 15/02/2011 - 25€ (KHM1011/THER 01)

Omgaan met agressie - 15/02/2011 - 25€ (KHM1011/AGR 01)

Intimiteit en seksualiteit bij ouderen - 22/02/2011 - 25€ (KHM1011/INTI01)

Ouderenmishandeling - 26/04/2011 - 25€ (KHM1011/MIS01)

Fixatiebeleid - 10/05/2011 - 25€ (KHM1011/FIX01)

Vormingspakket 1 - 50€ (KHM1011/PAK1)

Vormingspakket 2 - 50€ (KHM1011/PAK2)

Vormingspakket 3 - 60€ (KHM1011/PAK3)

Vormingspakket 4 - 60€ (KHM1011/PAK4)

Vormingspakket 5 - 50€ (KHM1011/PAK5)

Vormingspakket 6 - 100€ (KHM1011/PAK6)

Vormingspakket 7 - 50€ (KHM1011/PAK7)

De betaling verloopt via: *

mijzelf via overschrijving

mijzelf via opleidingscheques

mijn werkgever via overschrijving

andere instantie